sexta-feira, 30 de abril de 2010

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EUA aprovam vacina terapêutica contra câncer de próstata.


A vacina Provenge, da Dendreon Corp., prepara o sistema imunológico para lutar contra os tumores. O remédio é chamado de "vacina", embora trate a doença em vez de preveni-la. Os médicos vêm tentando desenvolver esse tipo de terapia há décadas e a Provenge é a primeira a conseguir a aprovação da agência que regula alimentos e remédios no país, o FDA.
O primeiro tratamento contra o câncer de próstata que usa o sistema imunológico para combater a doença recebeu hoje aprovação do governo norte-americano, oferecendo uma importante alternativa para tratamentos mais intensivos como a quimioterapia.

"A grande notícia é que é o primeiro tratamento de imunoterapia a conseguir aprovação, e eu acho que dentro de cinco a dez anos imunoterapias serão uma grande parte do tratamento contra o câncer", disse o doutor Phil Kantoff, oncologista do Instituto do Câncer Dana-Farber, que ajudou a realizar os estudos para a Provenge.

Vacinas experimentais para tratar outros tipos de câncer - incluindo o câncer de pele. melanoma e o neuroblastoma, que atinge crianças - já estão no último estágio de desenvolvimento.

Atualmente, os médicos tratam câncer com a remoção cirúrgica dos tumores, com quimioterapia ou com radiação. A Provenge oferece uma quarta opção, ao fazer com que o próprio mecanismo de defesa do corpo aja contra a doença. A droga será usada para tratar câncer de próstata que se espalhou por outras partes do corpo e que não responde à terapia hormonal.

Especialistas médicos saudaram a aprovação como um marco importante, mas destacaram que o remédio será um acréscimo às práticas atuais, não uma substituição. "Este é apenas um passo num novo caminho para tratar os pacientes", afirmou o doutor Simon Hall, chefe de urologia do Hospital Mt. Sinai. "Temos de fazê-los entender que esta não é a cura, que é muito variável."

Estudos da empresa mostraram que a administração da Provenge acrescenta quatro meses de vida a homens com estágio avançado de câncer de próstata. Isso pode parecer pouco, mais é mais do que os três meses conquistados pelo Taxotere, o único quimioterápico aprovado para homens nesta situação. Os médicos esperam que o benefício seja ainda maior se o medicamento for ministrado quando a doença estiver menos avançada.
Agencia Estado
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Iniciativa da Universidade Guarulhos oferece exames e orientações gratuitas.

A Clínica de Enfermagem da Universidade Guarulhos (UnG) continua com as inscrições abertas para atendimentos e orientações gratuitas sobre o câncer do colo do útero. As ações fazem parte da Campanha da Instituição sobre o tema.

As interessadas em participar da iniciativa devem fazer agendamento prévio através do telefone (11) 2464-1188. O atendimento é gratuito e acontece nos períodos da manhã, tarde e noite. Não é necessário ter pedido médico ou mesmo encaminhamento de outro serviço. Entretanto, é imprescindível seguir as seguintes recomendações para o exame de papanicolaou:

• não pode estar menstruada. Preferencialmente aguardar o 5.° dia após o término da menstruação;
• não poderá usar creme vaginal nem se submeter a exames intravaginais (ultrassonografia) nos dias que antecedem ao exame;
• estar em abstinência sexual de 48 horas.

A detecção da doença em fase precoce aumenta as chances de cura e sobrevivência da paciente. Segundo o INCA, o exame de papanicolaou, quando feito com freqüência, pode reduzir em até 80% a mortalidade, especialmente em mulheres na faixa etária de 25 a 65 anos. 
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Portador de câncer isento de IR, mesmo sem sintomas recentes.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é no sentido de diminuir o sacrifício do inativo, aliviando os encargos financeiros relativos ao acompanhamento médico e remédios.
O contribuinte aposentado que sofre de câncer tem direito à isenção do pagamento de imposto de renda, sem a necessidade de demonstrar a existência de sintomas recentes.

Também não é necessária a indicação de data de validade do laudo médico pericial ou comprovação de possível recaída da doença, uma vez que o entendimento do STJ é no sentido de diminuir o sacrifício do inativo, aliviando os encargos financeiros relativos ao acompanhamento médico e remédios.
Em seu voto, a ministra relatora do processo, Eliana Calmon, da 2ª Turma, ressaltou que a jurisprudência do tribunal é pacífica no sentido de que, em se tratando de neoplasia maligna, não se exige a demonstração da presença de sintomas nem a indicação de validade do laudo médico pericial, ou a comprovação de recaída da doença, para que o contribuinte faça jus à isenção de IR prevista no artigo 6º da Lei n. 7.713/88.
Em seu voto, seguido por unanimidade pelos demais ministros, Eliana Calmon citou decisão da ministra Denise Arruda, que firmou jurisprudência sobre o tema: “Os proventos de aposentadoria, reforma ou pensão, percebidos por portador de moléstia grave, são isentos do Imposto de Renda.
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é no sentido de diminuir o sacrifício do inativo, aliviando os encargos financeiros relativos ao acompanhamento médico e remédios.
Com essa decisão, a 2ª Turma, com base em voto da ministra Eliana Calmon, conheceu em parte, mas negou provimento ao recurso especial do Distrito Federal contra R.A.G., militar da reserva.
A decisão nega provimento a recurso do Governo do Distrito Federal, que recorrera ao STJ contra decisão do TJ-DFT, que determinara que o militar da reserva diagnosticado com câncer é isento de IR sobre seus proventos, ainda que a doença tenha sido detectada após a transferência do servidor para a inatividade e, por extensão, aplica-se a todos os portadores de câncer aposentados.
Condensado de matéria publicada em
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Assessoria diz que Hebe Camargo está curada. 

Em comunicado enviado à imprensa nesta quarta-feira (28), Cláudio Pessutti, sobrinho e empresário da octogenária animadora de programas de auditório e TV Hebe Camargo, diagnosticada com um câncer no peritônio em janeiro deste ano, afirmou que a venerável senhora passou por um exame clínico que constatou que o câncer a acometia já não existe mais e que, ao menos por enquanto, ela está livre das sessões de quimioterapia a que se submetia.

"Deus nunca me abandonou, nunca vi a vida com tanta alegria", afirmou a apresentadora na nota.

Ainda segundo a assessoria da apresentadora, o exame foi realizado na manhã desta quarta-feira (28) e Hebe foi comunicada do resultado por volta de 12h e no mesmo dia se reuniu com a família para comemorar em um jantar em sua casa, em São Paulo.

Os médicos que atendem a apresentadora consideram o diagnóstico muito positivo, mas ressaltam que é necessário um acompanhamento de cinco anos para detectar possíveis recidivas. É a partir desde prazo que Hebe poderá ser considerada tecnicamente curada.
Editado de
Ícone nacional do estilo perua, polêmica, contraditória por suas posições e declarações às vezes radicais e demagógicas, ela raras vezes conseguiu atrair minha atenção. Mas sua biografia freqüentemente se confunde com a própria história da televisão no Brasil. Imaginem que ela estava no grupo que foi ao porto da cidade de Santos para receber os equipamentos de televisão para a formação da primeira rede brasileira.
Poderia até estar aposentada, apenas colhendo de tudo o que plantou na vida. É inegável sua importância como exemplo de força, perseverança, amor-próprio e otimismo para milhares de mulheres que, como minha mãe, acompanham sua trajetória desde os tempos da extinta TV Tupi.
Parabéns pelo sucesso de seu tratamento, Hebe, e que perdure!

quinta-feira, 29 de abril de 2010

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Justiça manda Amil oferecer quimioterapia em casa.


A juíza Inês da Trindade Chaves de Melo, da 3ª Vara Empresarial do Rio de Janeiro, determinou que a Amil oferecesse cobertura total aos seus clientes para tratamento quimioterápico contra câncer, incluindo medicamentos orais, mesmo fora de unidades hospitalares. A decisão tem caráter liminar e atende ao pedido do Ministério Público Estadual. 
A Amil informou que vai recorrer, mas ressaltou que "tem como regra cumprir todas as determinações da Justiça".
A ação foi motivada pela recusa da empresa em fornecer medicamentos orais. Os advogados da Amil alegaram que a operadora só tinha obrigação legal de garantir o tratamento quimioterápico no hospital. 
"Não se trata de mero fornecimento domiciliar de remédios, mas de uma etapa integrante de todo o tratamento do paciente, que assim se beneficia com a redução do tempo passado no hospital e tem, na melhoria da qualidade de vida, conforme relatam vários textos médicos, maior chance de sucesso no processo de reversão da enfermidade", escreveu a juíza em sua sentença. Ela determinou que a Amil pagasse multa diária de R$ 50 mil caso descumpra a liminar. 
O advogado Raul Peris, membro do conselho científico da Associação Brasileira do Câncer, comemorou. "Já existem inúmeras ações judiciais individuais, mas uma decisão que beneficie toda a carteira de clientes de um plano, acredito que seja inédita", disse.
"A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) já estabelece a cobertura da quimioterapia como um todo. Os planos se valem do fato de que a quimioterapia oral – que oferece a comodidade de poder ser feita em casa - não foi especificada e se apegam a cláusulas que excluem medicamentos para não fornecer a quimioterapia em comprimidos. É um subterfúgio das operadoras." As informações são do jornal O Estado de S. Paulo.

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Estado do Ceará deve fornecer medicamento para câncer indisponível no SUS.

A Justiça Federal acatou no último dia 10 de março, pedido do MPF-CE (Ministério Público Federal no Ceará) e determinou à União e ao Governo do Estado que providenciem, no prazo de até 24 horas, o fornecimento do medicamento Trastuzumabe a uma paciente com câncer, durante todo o tratamento.

Em caso de descumprimento da decisão, os citados estão sujeitos ao pagamento de multa no valor de R$ 5.000 por dia de atraso no fornecimento do medicamento, para cada um. O juiz federal Bruno Leonardo Câmara Carrá foi o responsável pela decisão.

O procurador da República em Juazeiro do Norte, Rafael Ribeiro Rayol, que já havia recomendado à União e ao Governo do Estado a viabilização do tratamento à paciente, diante da ausência de providências nesse sentido decidiu propor ação civil pública com pedido de tutela antecipada (liminar) para a defesa da vida da paciente, conforme prevê a Constituição Federal.

Apesar de o Trastuzumabe não ser fornecido pelo SUS (Sistema Único de Saúde), restou comprovado, por meio de dados repassados pelo Centro de Oncologia do Cariri do Hospital Maternidade São Vicente de Paulo, que o medicamento aumenta a sobrevida do paciente.

Segundo consta na ação levada à Justiça, o MPF também considerou o grave estado em que se encontra a paciente e a orientação passada pelo médico que a assiste, cujo parecer defende a aplicação da quimioterapia convencional com a utilização do medicamento requisitado.
 
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Análise de 26 tipos de câncer revela locais onde o DNA genômico está ausente.


Análise de 26 tipos de câncer revela locais onde o DNA genômico está ausente. A maioria das anormalidades genéticas não são exclusivas de uma única forma de câncer, e, sim, compartilhadas.
Uma equipe internacional de pesquisadores publicou na revista Nature uma análise do genoma de 26 tipos de câncer, revelando mais de 100 locais onde o DNA genômico dos tumores está ausente ou irregularmente repetido em relação aos tecidos normais.  
O estudo demonstrou que a maioria destas anormalidades genéticas não são exclusivas de uma única forma de câncer, e, sim, compartilhados por vários outros tipos da doença. Os cientistas se concentraram em uma mudança específica, onde segmentos de DNA de um tumor apresentavam cópias anormais, ou seja, em vez de dois exemplares, os tumores geralmente apresentavam ausência ou várias cópias de um pedaço de DNA. Segundo a pesquisa, estas anomalias genéticas são conhecidas como cópia somático-número de alterações, ou SCNAs.
Os pesquisadores entendem que novos tratamentos devem ser realizados com base no mesmo tipo de modificação genética. Liderado por cientistas dos institutos Dana-Farber e Broad, o estudo apresenta os dois genes, MCL1 e BCL2L1, que podem atuar na manutenção do crescimento do tumor em muitos casos da doença.
"Nossos resultados mostram que muitas alterações do genoma são universais através de diferentes tipos de câncer", explica Matthew Meyerson, autor sênior da pesquisa. "Embora soubéssemos das semelhanças entre alguns tipos de câncer, o grau em que tantas alterações são compartilhadas nos surpreendeu" conclui.
Eles coletaram amostras de mais de 2.500 tumores, representando mais de 20 tipos de câncer, incluindo o de pulmão, próstata, mama, ovário, cólon, esôfago, fígado, cérebro e do sangue. Utilizando um chip "genômico", os pesquisadores analisaram o DNA dessas amostras, e combinaram os resultados com os dados disponíveis a partir de 600 amostras de tumor.
Com isso foram capazes de montar um catálogo detalhado de SCNAs presentes em vários tipos de tumores. Uma das alterações mais frequentes tende a aparecer em dois tamanhos, um relativamente longo, sobre o comprimento de um cromossomo inteiro; ou curto, como um braço de cromossomo, compreendendo 0,03% do genoma humano.
Foram identificadas 150 anomalias que não eram anteriormente associadas ao crescimento celular do câncer. Durante a avaliação, os pesquisadores verificaram que elas atuavam em importantes funções biológicas do câncer, tal como a morte celular. "Esses dados significam um importante recurso para a descoberta do gene do câncer, mas eles são apenas um primeiro passo. Com a revolução tecnológica em curso, será possível decodificar o genoma de milhares de cânceres e revelar todas as alterações genômicas." disse Meyerson.
Os resultados da nova pesquisa sugerem que a terapia genética pode incrementar a abordagem contra o câncer, no futuro.
Isaude.net

quarta-feira, 28 de abril de 2010

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Esperança contra a obesidade e o câncer

Uma nova estratégia contra a obesidade. Os resultados promissores já geraram permissão para aplicar a terapia em pessoas obesas e com câncer, atacando os dois problemas de uma vez só.

O plano é diminuir o suprimento de sangue que chega até o tecido adiposo (formado por gordura), o que levaria à perda de peso nos pacientes. Como parece haver uma correlação entre excesso de peso e surgimento de câncer – no caso, tumores de próstata–, há a esperança de que surja um efeito terapêutico duplo.

Arap, que trabalha no Centro de Câncer M.D. Anderson, Texas (EUA), explica que seu trabalho seguiu uma trilha sugerida por Judah Folkman (1933-2008), pesquisador americano pioneiro na tentativa de combater tumores cortando os vasos sanguíneos que os alimentam. Folkman tinha mostrado que, inibindo a formação de artérias no tecido adiposo, havia uma leve perda de peso.

A equipe de Arap juntou essa ideia a outra de sua própria lavra: a de identificar os “CEPs’’ de cada tecido – moléculas que tinham endereço certo, correspondendo a células em áreas específicas do organismo. Após testes em camundongos, a equipe aplicou a terapia em babuínos e macacos resos. 

Essa última espécie fica obesa facilmente em cativeiro. Os animais perderam 15% do peso e uma fração correspondente da circunferência de sua cintura. Os pesquisadores devem começar a testar a abordagem em humanos neste ano.
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Pitanga: Embrapa pesquisa no combate ao câncer.


A Embrapa Clima Temperado, de Pelotas, RS, está desenvolvendo uma pesquisa com a pitanga, fruta nativa do Sul do estado, para analisar seu potencial no combate ao câncer. O estudo é feito em parceria com a Universidade da Carolina do Norte, dos Estados Unidos.

A Embrapa Clima Temperado colabora com a primeira parte da pesquisa, dentro do programa de avaliação e seleção da fruta, onde são exaltadas suas propriedades funcionais. De acordo com a pesquisadora Márcia Vizzotto, essa atividade inicial buscou caracterizar a pitanga, identificando seus teores de antocianina, de carotenóides e de compostos fenólicos que promovem a ação antioxidante das frutas.

Em um segundo momento, segundo Márcia, a Embrapa passou a identificar compostos e a elaborar seus extratos e, atualmente, o pesquisador americano Michael Wargovich está fazendo testes em células cancerígenas.

Após testes preliminares com as pitangas de coloração laranja, vermelha e roxa, os pesquisadores descobriram que a pitanga roxa é capaz de inibir e até mesmo matar as células causadoras do câncer de cólon (intestino grosso)

“Estamos animados com essa perspectiva, e incentivando a produção e o seu consumo como fruta alternativa, já que é nativa e possui facilidade de produção”, afirma Márcia. “O projeto dá visibilidade à pitanga, pois sabemos que os consumidores estão alertas a alimentos que trazem benefícios à saúde”, completa.

terça-feira, 27 de abril de 2010

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Remédio que 'cura' câncer ainda está longe das farmácias, diz pesquisadora.

pesquisa A descoberta de Harvard é importante, pois os cientistas conseguiram descobrir um “ponto fraco” das células cancerígenas, e agora abrem caminho para possíveis remédios que agem exclusivamente contra os tumores, praticamente sem efeitos colaterais.

Na última semana, cientistas da Harvard Medical School, nos EUA, mostraram ao mundo que encontraram o caminho para envelhecer e matar células do câncer apenas com a desativação de um gene – sem o uso de remédios fortes, como  quimioterápicos, evitando efeitos colaterais já tão conhecidos no tratamento de tumores.

A pesquisa, feita em camundongos e em estágio inicial em humanos, trouxe ansiedade para a uma possível cura do câncer, mas especialistas explicam que não é tão simples fazer uma descoberta se transformar em remédios.

“É um processo de longo prazo. É bem provável que demore anos”, conta a bióloga brasileira Luciana Andrade, que pesquisa células cancerígenas em seu pós-doutorado na Universidade da Califórnia, em San Diego, nos EUA.
 
A bióloga adverte, contudo, que os testes foram feitos em animais, e apenas para o câncer de próstata. Em outros tipos de câncer, o efeito da desativação do gene Skp2, como foi feito em Harvard, poderia ter outro efeito. “Cada órgão do corpo humano pode originar um tumor diferente”, conta a pesquisadora.
Tumor paralisado

O “desligamento” do gene Skp2, segundo a pesquisa divulgada na semana passada, faria com que as células dos tumores parassem de se reproduzir, impedindo que o câncer crescesse ou se espalhasse para outros órgãos – processo conhecido como metástase, que muitas vezes transforma o câncer em doença incurável. “O que mata é a metástase”, conta Luciana.
 
Superada a etapa de barrar a reprodução das células, ainda sobra um desafio para os médicos: o que fazer com um tumor maligno paralisado? “Ela (a célula cancerígena) pode ser removida pelo sistema imune ou não, ela pode morrer ou não. Ainda não se sabe dizer como isso ocorre. Mas conseguir controlar o crescimento de um tumor já é um tremendo avanço”, afirma a bióloga.
G1
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Exame de sangue personalizado monitora o câncer.


Cientistas desenvolveram um exame de sangue personalizado que monitora o câncer no corpo, oferecendo a possibilidade de elaborar tratamentos para cada paciente ao averiguar como um tumor respondeu à cirurgia ou à terapia.

Um paciente que foi recentemente diagnosticado com câncer terá altos níveis da impressão digital genética do tumor no seu sangue, porque cânceres despejam células e DNA na corrente sanguínea. Quando um câncer é operado ou tratado com rádio ou quimioterapia, os níveis da impressão digital devem cair e desaparecer se o tumor foi erradicado.

Uma equipe liderada por Victor Velculescu, professor de oncologia da Universidade Johns Hopkins em Baltimore, desenvolveu testes individuais para seis pacientes, dos quais quatro tiveram câncer de intestino e dois tiveram câncer de mama. 

Testes genéticos em um paciente com câncer de intestino, por exemplo, revelaram que um pedaço de um cromossomo do tumor havia se unido com outro cromossomo. Esse pequeno, mas considerável defeito genético ou “marcador biológico” era boa parte da impressão digital genética do tumor.

Os cientistas comparam a técnica à “procura pelo rastro de migalhas de pão genéticas” deixadas por células cancerígenas sobreviventes depois da cirurgia ou durante o tratamento com medicamentos. O trabalho foi anunciado no encontro anual da Associação Americana para o Progresso da Ciência em San Diego e aparece na revista Science Translational Medicine.

segunda-feira, 26 de abril de 2010

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Leite materno: a cura para o câncer?


Pesquisadores suecos descobriram uma substância no leite, um tipo de ácido, capaz de matar células de 40 tipos de câncer.
Fatores culturais e conveniências sociais da modernidade têm contribuído para promover alterações comportamentais que tem feito com que o aleitamento materno deixe equivocadamente de ser uma opção natural e não atue como a manifestação de um padrão biológico instintivo, de preservação da espécie na sociedade humana.
O poder do leite materno vai além do que a ciência imagina. Pesquisadores da Universidade de Gothenburg e da Universidade de Lund, ambas na Suécia, descobriram que uma substância específica presente no leite da mãe – chamada de Hamlet (Human alfa-lactoalbumina Made Lethal to Tumour Cells) – é letal para células de tumores. Agora, cientistas se enchem de esperança: será a descoberta da cura do câncer?

A
 substância, que é um tipo de ácido, foi testada em humanos, com sucesso. Pacientes com câncer de bexiga tratados com Hamlet conseguiram expelir as células cancerígenas do organismo através da urina. A substância conseguiu matar 40 tipos de câncer em testes realizados em laboratório, com uma vantagem importante: ela mata as células cancerígenas, mas mantém saudáveis as células normais do corpo.


Vários estudos têm demonstrado um efeito protetor do leite materno contra doenças que aparecem mais tarde na vida, tais como asma, diabetes tipo 1 e doenças auto-imunes. As mais comuns hoje são o câncer, artrite reumatóide, espondilite anquilosante, esclerose múltipla, e o lúpus.
As doenças auto-imunes ocorrem quando o Sistema Imunológico perde a capacidade de distinguir entre o que é próprio de nosso corpo ou não, os chamados antígenos, levando-o a produção de anticorpos para combatê-los.
Séculos de processo evolutivo criaram um mecanismo sofisticado de defesa. O primeiro trabalho consiste em identificar tudo o que é próprio, para mais tarde poder comparar, reconhecer e combater tudo o que é estranho. Algo parecido com o que os programas antivírus de computador fazem com as definições de vírus que guardam na memória virtual para proteger o sistema.
O útero materno é um ambiente estéril, ou seja, livre de agentes infecciosos. Assim que nascemos somos imediatamente expostos a um ambiente novo, com uma infinidade de antígenos. Então, desde o nascimento, o Sistema Imunológico começa a catalogar e a atacar tudo o que não é “original de fábrica”.
As crianças que não são amamentadas ao seio estão expostas a um risco maior de contrair uma grande diversidade de doenças como diarréia, eczemas, cólicas, infecção respiratória aguda, otite média aguda, bacteremia e alguns tipos de meningite, entre outras.
A descoberta aconteceu casualmente. Os integrantes da equipe de pesquisadores estavam investigando as propriedades bacteriológicas do leite materno. Na semana passada, cientistas britânicos descobriram que o ácido láurico, também presente no leite materno, tem poder de tratar acnes, podendo vir a ser a base de novos tratamentos dermatológicos que evitam efeitos colaterais fortes, como os dos medicamentos disponíveis hoje no mercado.
A partir dessa descoberta, pesquisadores pretendem estudar seu efeito sobre o câncer de pele, os tumores nas membranas mucosas e sobre os tumores cerebrais.
http://gazetaweb.globo.com  e isaude.net/pt-BR
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Câncer de mama - Exames integrados.

Dados do Instituto Nacional do Câncer (Inca) revelam que em 2010 devem surgir quase 50 mil novos casos de câncer de mama. A doença poderá ser fatal para mais de 11 mil mulheres. Na opinião da doutora Maria Luiza Pedrosa, as campanhas de esclarecimento devem ser mais abrangentes e atingir pacientes cada vez mais jovens.
 A revista Radiology deste mês traz um novo estudo comprovando que pacientes de alto risco para câncer de mama se beneficiam com a realização anual da mamografia combinada com a ressonância magnética. 
De acordo com a doutora Jane M. Lee, radiologista do Massachusetts General Hospital, em Boston (EUA), a iniciativa é mais viável economicamente e, além disso, contribui para que a paciente viva mais e com melhor qualidade de vida.  
Segundo a doutora Maria Luiza Pedrosa, radiologista do Centro de Diagnósticos Brasil (CDB), a integração de exames é recomendada em casos bastante específicos. "O padrão standard para a detecção do câncer de mama continua sendo a mamografia, que é bastante eficiente e deve ser realizada anualmente a partir dos 40 anos", diz Pedrosa.
Diagnóstico precoce
A médica lembra que, apesar de a doença ter um bom prognóstico quando detectada logo no início, "a taxa de mortalidade continua alta no Brasil justamente porque muitas mulheres buscam ajuda médica quando o câncer se encontra em estágio avançado".