Fadiga crônica associada a maior risco de linfoma

Dores intensas, cansaço constante, infecções recorrentes, insônia, desânimo, distúrbios gastrointestinais, ansiedade, depressão, baixa imunidade e incapacidade de executar as tarefas mais básicas do dia a dia. Esses são alguns dos sintomas que caracterizam a síndrome da fadiga crônica (SFC), distúrbio que atinge milhares de pessoas no mundo. Subestimada pelos médicos, a doença incapacita seus portadores e leva a uma perda acentuada de qualidade de vida.
Diagnosticada frequentemente mais em mulheres do que em homens, na maioria das vezes, a doença se instala depois de um resfriado, gripe, sinusite ou outro processo infeccioso. Por razões desconhecidas, entretanto, a infecção vai embora, mas ficam os sintomas de indisposição, fadiga e fraqueza muscular que melhoram, mas periodicamente voltam, em períodos que podem ter duração de alguns meses ou anos.

Um estudo conduzido sobre adultos norte-americanos com síndrome de fadiga crônica (SFC, na sigla original) revelou uma relação entre o problema e a ocorrência de linfoma não-Hodgkin. O risco de desenvolver este câncer na população estudada foi 29% superior que no ano anterior, segundo os resultados publicados na revista “Câncer”.

"Existe um mecanismo biológico potencial que explicaria a relação", disse o autor principal do estudo, doutor Eric A. Engels, do Instituto Nacional do Câncer, em Bethesda, Maryland. "Observamos algumas associações com outros cânceres, mas esses resultados não foram muito consistentes", acrescentou.

A equipe de Engels utilizou a base de dados do instituto, chamada Vigilância, Epidemiologia e Resultados (SEER, na sigla original). O estudo incluiu 1,2 milhões de casos de câncer diagnosticados entre 1992 e 2005 e mais 100.000 "controles" que residem nas áreas do SEER.

0,5% dos pacientes com câncer e 0,5% do grupo de controle tinham SFC. A relação entre o risco de desenvolver linfoma não-Hodgkin (LNH) e SFC foi considerada estatisticamente significativa.

Dois subtipos de LNH, o Linfoma Difuso de Grandes Células B e o Linfoma de Zona Marginal também apareceram significativamente associados ao SFC.

Os demais tipos de câncer associados ao SFC foram os de pâncreas, rins, mama, cavidade oral e faringe. Ressalve-se que estas associações não se mostraram significativas após a realização de múltiplas comparações.

Para Engels, a relação entre o LNH e o SFC é biologicamente viável porque a síndrome é mais comum em pessoas com alterações imunológicas.

"Essas pessoas teriam um sistema imunológico cronicamente hiper-reativo e não poderiam combater as infecções normalmente. E assim é possível que, com o tempo, esta disfunção provoque linfomas", explicou.

O especialista recomendou também que os pacientes com SFC não se preocupem com estes resultados.

“O risco não é alto o suficiente para colocar as pessoas com fadiga crônica em outra categoria clínica”. O melhor, provavelmente, seja tranquiliza-los dizendo-lhes que o risco não é alarmantemente alto.

Traduzido daqui. Editorial daqui. Ilustração: colagem de imagens do Googleimages.

Mensagem para Frida

Quem costuma acompanhar os “Comentários recentes” aí no side bar, terá lido a troca de mensagens que começamos Frida e eu, relacionadas ao momento que ela e seu amigo atravessam, o diagnóstico recente de um linfoma. Tentando ampliar o âmbito desta troca de informações, decidi postar algumas impressões e responder algumas perguntas que ela me faz sobre o meu diagnóstico e tratamento, de modo que todos possam participar e eventualmente se beneficiar de alguma maneira, de acordo com a proposta do blog.

Frida (e amigo):

Vocês estão vivenciando a pior fase da doença, a do diagnóstico, que chega como um repentino tsunami varrendo tudo o que havíamos construído na nossa subjetividade, na nossa vida, na nossa relação com o mundo, deixando um rastro de desespero, sofrimento, um enorme vazio, um sentimento inimaginável de uma solidão indizível e a insônia das perguntas sem resposta que martelam impiedosamente, dia após dia. Isso acontece com todo mundo nessa fase. Não se culpem. Sinto muito, mas vocês não são exceção.

Quisera eu poder com meras palavras abreviar, fazer com que superem logo este momento doloroso, tão bem conhecido por aqueles que já passamos por isso. Mas tudo passa, tudo passa. Na sua infinita misericórdia, Deus dotou a natureza humana da capacidade de superação. Mas só o tempo e a fé consciente concorrem neste sentido. Continue se informando, Frida. Além de todas as vantagens, isto manterá sua mente ocupada. E se você puder leia também os arquivos de blogs como o meu e de amigos como a Lilian e o Edson Leite, entre tantos outros, e constatará por si mesma as mudanças positivas que se foram operando, com o tempo, no espírito destas pessoas que já superaram o pior desta primeira fase.

Dentro desta tormenta, seu amigo tem a sorte de contar com alguém como você. Por isso procure não se desesperar, mantenha a calma e a serenidade. Vejo pelo que escreve - e como escreve - que tem boa formação escolar, ética e religiosa, e isto será de grande valia nas suas pesquisas e na tomada de decisões daqui pra frente, se mantiver a cabeça no lugar. E assim poderá ser mais útil. E conte com a gente, não se feche sobre si mesma.

Para lhe dar a precisão que me pediu, ontem fui remexer nas pastas dos meus primeiros exames, laudos. Hoje, o tempo transcorrido me permite manusear estes exames, analisa-los com objetividade. Se você acha que isso pode de alguma forma lhe ajudar, o relatório do exame anatomopatológico emitido pelo Dptº de Patologia do Hospital de S. Paulo, UNIFESP, emitiu o seguinte laudo:

Diagnóstico: EXÉRESE DE LINFONODO MESENTÉRICO PRÓXIMO AO PÂNCREAS: LINFOMA NÃO-HODGKIN DIFUSO DE PEQUENAS CÉLULAS. Este diagnóstico foi complementado pelo exame imuno-histoquímico, realizado na mesma instituição, que emitiu o seguinte relatório: LINFOMA DE CÉLUAS B MADURAS, FOLICULAR GRAU II.

Com relação ao tamanho do linfoma, aí vai a transcrição de parte do laudo da tomografia que fiz em 21.07.2009:

“Observa-se em topografia adjacente ao corpo e cauda do pâncreas, região do mesentério, imagem de processo expansivo sólido, hipoecogênico, de contornos nobulados, medindo 13,4 x 11,5 x 6,4 cm, hipervascularizada ao Power e Collor Doppler (...)."

Hoje, um diagnóstico de linfoma não é exatamente uma sentença de morte com data para ser executada. Os pacientes em tratamento podem tranquilamente viver por muito mais de 10 anos ou mesmo ser curados, contrariando prognósticos. O acúmulo de informações sistematizadas nos bancos de dados hoje disponíveis, resultado de décadas de experiência clínica, constituem uma massa crítica importante e eficaz na orientação da tomada de decisões sobre qual protocolo adotar. A evolução das pesquisas tem trazido contribuições importantes no tratamento, com novas drogas, novas associações e novos padrões de conduta consolidados. O transplante de medula se tornou algo rotineiro

Tenho um amigo aqui em Manaus, médico oncologista, agora aposentado, que trabalhou muitos anos com radioterapia no Hospital do Câncer e foi também Secretário de Saúde do Estado. Por ironia, ele só descobriu que tinha um linfoma deste tipo quando ele já havia evoluído para o estágio III. Depois de esgotar todos os protocolos de tratamento na época disponíveis (ainda não existia o Rituximabe, e a Bendamustina até 1990 só estava disponível na Alemanha oriental e não era ainda empregada no tratamento de LNH), ele passou pelo transplante autólogo de medula. Já se passaram 16 anos, ele ainda está vivo e vendendo saúde. Quando recebi o diagnóstico, ele me passou muita serenidade e confiança nas conversas que tivemos.

Estratégias Terapêuticas Atuais dos Linfomas Indolentes

Doenças consideradas praticamente incuráveis na medicina atual, os linfomas indolentes, no entanto, dispõem hoje de um arsenal terapêutico tão amplo e eficiente que as taxas de sobrevida são cada vez mais elevadas. Estratégias terapêuticas modernas, com novas drogas que estão chegando ao mercado brasileiro, vêm contribuindo para o aumento do índice de sobrevida e também da sobrevida livre de doença de pacientes com esse tipo de linfoma. O Professor Titular de Hematologia e

Hemoterapia da Unicamp, Dr. Cármino Antonio de Souza, realizou uma palestra durante o Congresso Brasileiro de Hematologia e Hemoterapia, que aconteceu em São Paulo, SP, entre os dias 6 e 9 de agosto, no qual abordou o tema “Estratégias terapêuticas nos linfomas indolentes: doenças curáveis?” Nesta entrevista à Prática Hospitalar, o especialista comenta sobre o que foi dito em sua palestra.

Prática Hospitalar - Quais são os tipos de linfomas considerados curáveis e por que há um paradoxo relacionado a essas doenças?

Prof. Dr. Cármino Antonio de Souza - Poderíamos estratificar os linfomas em três grupos, um grupo como sendo o dos linfomas muito agressivos (os linfomas linfoblásticos e linfoma de Burkitt); outro grupo, que é o dos linfomas agressivos, cujo representante mais importante é o denominado linfoma B de grandes células, e depois um terceiro grupo, que são os chamados linfomas indolentes. Os linfomas indolentes são considerados atualmente na medicina como doenças praticamente incuráveis e aí está o paradoxo, porque tanto os linfomas muito agressivos quanto os agressivos são potencialmente curáveis. Se observarmos as curvas de sobrevida dos linfomas indolentes e dos linfomas agressivos, veremos que elas se cruzam aproximadamente dez anos depois, pois a curva dos linfomas agressivos cai constantemente e muito precocemente, nos primeiros dois anos principalmente, estabilizando-se depois, criando um platô cuja curabilidade é da ordem de 40% a 50%. Portanto, esse é o grande paradoxo dos linfomas.

Outra diferença fundamental é que os linfomas indolentes são doenças de pessoas idosas; a mediana de idade é acima de 60 anos, o que faz com que uma série de terapêuticas, que poderiam eventualmente ser utilizadas no sentido da erradicação da doença, não seja possível de ser aplicada, tendo em vista as limitações clínicas da própria idade. Por isso, inclusive, é que a maioria dos linfomas indolentes não é passível de cura; temos um percentual de 10% a 20% de linfomas indolentes localizados que podem ser curados com radioterapia e quimioterapia, mas a maioria, não. E se pegarmos as curvas de sobrevida das décadas de 70, 80 e 90, podemos observar que essas curvas são absolutamente superponíveis.

P. H. - Como é hoje a estratégia terapêutica dos linfomas indolentes? 

Dr. Cármino - Existem as estratégias terapêuticas quimioterápicas modernas ou alvo específicas. Dentre as quimioterápicas modernas, há os análogos da purina, particularmente da fludarabina, que é uma droga muito ativa para os linfomas indolentes. Entre os monoclonais, temos disponível já no mercado brasileiro o rituximab, incorporado hoje à terapêutica dos linfomas indolentes B; também o campat, que está chegando ao Brasil, é um antilinfócito total e que tem sido introduzido no Primeiro Mundo através da leucemia linfóide crônica, mas provavelmente é uma droga ativa para linfomas e leucemias da linhagem T, algo que, na minha opinião, é o ponto de maior interesse para o futuro, não só na leucemia linfóide crônica, mas principalmente nos chamados linfomas T; e ainda o zevalin, um anti-CD-20, que também deve chegar ao Brasil nos próximos meses, incorporado a uma molécula de ítrio, que é uma molécula radioativa. O zevalin é um medicamento que tem fisiopatologicamente todas as funções do anti-CD-20; entretanto, possui uma ação radioterápica na qual o anticorpo cola na parede, interfere no metabolismo e libera a radiação que irá destruir aquela célula.

P. H. - O índice de sobrevida dos linfomas indolentes com essa terapêutica é elevado?
Dr. Cármino - Certamente conseguimos melhorar bastante o índice de sobrevida; as taxas de sobrevida hoje são muito elevadas nesse grupo de linfomas, atingindo um índice superior a 12 anos. E com essa terapêutica atual conseguimos fazer com que os pacientes passem períodos muito prolongados livres de doença. A sobrevida é longa e a sobrevida livre de doença vem aumentando com as terapêuticas combinadas. O ponto crítico disso tudo é saber quando devemos tratar os nossos pacientes, porque boa parte dos doentes diagnosticados não precisa ser tratada. Eles podem ter tamanha estabilidade da doença e um tempo de duplicação tão lento que não é preciso instituir um tratamento. Obviamente que se a doença progride, aí sim devemos pensar no tratamento: se o paciente começa a perder peso, ter febre, crescimento de linfonodos, crescimento do baço, se começa a leucemizar ou se a leucemia que ele já tinha duplica rapidamente.

Existem vários critérios definidos pelo National Cancer Institute, aceitos no mundo todo, que estabelece o momento certo de se instituir um tratamento, e, nesse momento, creio que deveríamos administrar terapêuticas eficazes e não as terapêuticas muito paliativas, porque poderemos prolongar a vida e dar qualidade de vida, deixando o paciente livre da doença pelo menos por um período. E para aqueles pacientes mais jovens, poderíamos, inclusive, considerar a possibilidade de fazer terapia de alta dose, que são os transplantes autólogos, utilizando todo o arsenal disponível, como a quimioterapia, anticorpos monoclonais, etc. Hoje, o importante na medicina é que utilizemos todo o arsenal antitumoral de que dispomos e também é fundamental que tenhamos protocolos com os quais possamos instituir a melhor terapêutica para cada paciente. São situações de primeira linha e de salvamento analisadas de maneira diferenciada, ou seja, os doentes que precisam se tratar devem fazê-lo com o que existe de melhor. Mas só aqueles que realmente precisam se tratar.

P. H. - E por que o tratamento não deve ser indicado para todos os pacientes com a doença?  
Dr. Cármino - Não adianta tratarmos todo mundo no começo porque podemos correr um outro risco, que é o da toxicidade e dos problemas terapêuticos, os quais não são desprezíveis. Em medicina, devemos medir a resposta e os efeitos adversos, essa é uma balança que o médico deve pesar sempre, conhecer o efeito e o paraefeito; se o paraefeito em um determinado momento for mais provável do que os efeitos benéficos, devemos aguardar e esperar o momento em que essa balança se inverta. E nos linfomas indolentes essa balança é muito delicada, é preciso que o médico tenha muita sensibilidade para saber reconhecer a hora certa de tratar. Imagine como é difícil para um doente que tem um determinado tumor, seja ele qual for, e o médico diz que ele não precisa se tratar. A tendência desse paciente é procurar outros médicos e, eventualmente, algum especialista dirá que ele precisa de tratamento. Dessa forma, o profissional precisa saber o timing exato e utilizar as melhores drogas possíveis, que são cada vez mais eficazes, isto é, para aqueles que precisam de tratamento, temos realmente hoje uma terapêutica eficiente.